流水编号_________________________编号人______________业务性质_______________分点/代理____________

1．公司名称

公司中文名称：_________________________                        

公司英文名称：_________________________

业务范围：_____________________________                                                                             

2．联系人资料

联系人姓名：____________ 电话：_______________传真：________________手机：______________                

地址：__________________________________________ 邮编：___________QQ号码：______________                      

4．首席代表资料

中文姓名：___________英文姓名：_____________性别：______                    

出生日期：___________国    籍：_____________电话：____________              

身份证或护照号码：___________________________________________                           

通信或住宅地址：_____________________________________________                      

4．派出公司资料

派出公司名称：_____________________________________

派出公司注册地址：_________________________________

派出公司成立日期：_______________________________注册资本：______________________                 

    我已明白 ________外资企业代表处的成立法则，并确认以上所提供的资料正确无误。如由资料不实而引起的一切法律责任，概由本人负责。

以上公司总定价为HKD/RMB ________，申办前预付50%款项，即HKD/RMB _________，余下50%款项，在申办完后支付。即HKD/RMB ______ 。

委托人签署：_______________日期：___________________